Druga część artykułu dotyczącego zespołu napięcia przedmiesiączkowego (PMS) u kobiet trenujących sport wyczynowo. Przedstawione zostaną w nim aspekty związane ze sposobem żywienia i suplementacją, które mogą wpłynąć na zmniejszenie ryzyka wystąpienia PMS.

Wprowadzenie

W poprzednim artykule zatytułowanym „Zespół napięcia przedmiesiączkowego (PMS) u kobiet trenujących wyczynowo – bagatelizowany problem – część I” przedstawiono podstawowe pojęcia związane z napięciem przedmiesiączkowym, a także opisano powszechność jego występowania u kobiet w wieku rozrodczym oraz u zawodniczek trenujących wyczynowo. Omówiono też podstawowe metody leczenia oraz rolę aktywności fizycznej w rozwoju tego schorzenia. W tym artykule natomiast przedstawione zostaną aspekty związane ze sposobem żywienia i suplementacją, które mogą wpłynąć na zmniejszenie dokuczliwości objawów lub zmniejszenie ryzyka wystąpienia zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Chociaż sposób żywienia uważany jest za jeden z modyfikowalnych czynników ryzyka wystąpienia zespołu napięcia przedmiesiączkowego, warto wspomnieć, że liczba badań przeprowadzonych w tym zakresie jest wciąż za mała, aby móc formułować jednoznaczne wnioski i zalecenia.

Grupy produktów spożywczych a ryzyko wystąpienia PMS/nasilenie objawów

Warzywa i owoce

Fakt, że owoce i warzywa są korzystne dla naszego zdrowia został potwierdzony w licznych badaniach naukowych [1]. Osoby, które spożywają przynajmniej pięć porcji dziennie charakteryzują się mniejszą śmiertelnością oraz mniejszym ryzykiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych i nowotworowych [2]. Wykazano również, że kobiety o wyższym spożyciu owoców miały mniejsze ryzyko rozwoju endometriozy [3].

Jak dotąd przeprowadzono niewiele badań, w których oceniano związek pomiędzy spożyciem owoców i warzyw a ryzkiem wystąpienia zespołu napięcia przedmiesiączkowego. W jednym z  opublikowanych jak dotąd badań poświęconych temu zagadnieniu [4], przebadano studentki pielęgniarstwa (w tym 156 z PMS i 151 bez PMS) – autorzy wykazali, że kobiety zdrowe spożywały istotnie więcej warzyw krzyżowych (kapusty, brokułu i kalafiora) niż kobiety z zespołem napięcia przedmiesiączkowego. Kobiety spożywające najwięcej warzyw krzyżowych miały istotnie mniejsze ryzyko wystąpienia zespołu napięcia przedmiesiączkowego, niż kobiety o najniższym spożyciu. Nie stwierdzono natomiast różnic pomiędzy grupami w spożyciu innych warzyw lub ogólnej ilości spożywanych warzyw. Jak wskazują autorzy badania, ochronne działanie warzyw krzyżowych może wynikać z obecnego w nich związku chemicznego – indolo-3-karbinolu (ang. indole-3-carbinol, I3C), który sprzyja prawidłowemu metabolizmowi estrogenów. Badacze Farasati wraz z współpracownikami [5] w tej samej grupie kobiet wykazali, że kobiety stosujące dietę najbardziej zbliżoną do profilu diety typu zachodniego (ubogiej w warzywa i owoce), miały istotnie większe ryzyko wystąpienia zespołu napięcia przedmiesiączkowego niż kobiety, których sposób żywienia zawierał mniej elementów diety tego typu. Podsumowując, u zawodniczek, u których występują nasilone objawy PMS warto zwrócić uwagę na odpowiednie spożycie warzyw i owoców, szczególnie warzyw krzyżowych. 

Mleko i produkty mleczne

Mleko i produkty mleczne uważane są za potrzebną w zbilansowanej diecie grupę produktów, ze względu na zawartość wapnia i innych składników odżywczych jak ryboflawina, witamina B₁₂, magnez, fosfor i cynk. Poza dostarczaniem niezbędnych witamin i składników mineralnych, mleko i produkty mleczne mają potencjalne działanie antyoksydacyjne [6] obniżające ciśnienie oraz sprzyjają osiągnięciu i utrzymaniu prawidłowej masy ciała [7]. Najbardziej znanym prozdrowotnym oddziaływaniem mleka i jego przetworów jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia osteoporozy [8].

Ze względu na ryzyko zanieczyszczenia suplementów diety substancjami dopingującymi lepiej w pierwszej kolejności zadbać o dostarczenie kluczowych w profilaktyce PMS składników wraz z żywnością, a dopiero potem, jeśli jest to niemożliwe, rozważyć suplementację.

W badaniu interwencyjnym autorstwa Yurt i współautorów [9] udział wzięło 31 kobiet z PMS o zbyt niskim spożyciu wapnia. Kobietom z grupy badanej zalecono spożywanie co najmniej 400 ml mleka i 150 g jogurtu dziennie, natomiast kobiety z grupy kontrolnej nie otrzymały żadnych zaleceń dietetycznych. Po dwóch miesiącach u kobiet z grupy interwencyjnej zaobserwowano istotne złagodzenie objawów napięcia przedmiesiączkowego. Autorzy przypisują korzystne efekty głównie wapniowi, którego zawartość w dziennym jadłospisie w grupie interwencyjnej oszacowano na co najmniej 1000 mg (tyle ile wynosi zapotrzebowanie dla pełnoletnich kobiet w wieku rozrodczym). Wyniki badań na temat spożycia mleka i produktów mlecznych w kontekście zespołu napięcia przedmiesiączkowego są jednak rozbieżne: Derman i współautorzy [10] wykazali ochronne działanie mleka, natomiast w badaniu Hirokawy [11] kobiety o wyższym spożyciu mleka i produktów mlecznych zgłaszały więcej objawów. Inni autorzy [12,13] nie wykazali natomiast istotnych różnic w spożyciu mleka i produktów mlecznych pomiędzy grupą z PMS i bez PMS. Ważne jest zatem indywidualne podejście: u niektórych zwiększenie spożycia produktów z tej grupy może działać korzystnie, a u innych nie.

Ryby

Regularne spożywanie tłustych ryb pozwala na realizację zapotrzebowania na nienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3, które pełnią wiele funkcji
w organizmie oraz zmniejszają ryzyko udarów [14], chorób układu sercowo-naczyniowego, chorób zapalnych jelit, chorób neurodegeneracyjnych i wielu innych [15]. Oceniono, że spożycie 1–2 porcji ryb tygodniowo jest bezpieczne, również biorąc pod uwagę zanieczyszczenia obecne w rybach. Według ekspertów Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności (ang. European Food Safety Authority, EFSA) korzyści wynikające ze spożywania ryb w tej ilości przewyższają potencjalne zagrożenia (EFSA Scientific Committee, 2015) [16]. Grupą, która powinna zwrócić szczególną uwagę na wybierane gatunki ryb są kobiety w wieku rozrodczym, do których zaliczają się kobiety z zespołem napięcia przedmiesiączkowego [17]. Przeprowadzono jedno badanie, w którym oceniono wpływ spożycia ryb na objawy napięcia przedmiesiączkowego w grupie zawodniczek różnych dyscyplin oraz kobiet nie trenujących profesjonalnie [18]. Stwierdzono, że spożycie ryb było związane z istotnie niższym ryzykiem pogorszenia wyników sportowych, właśnie w grupie zawodniczek, natomiast u kobiet nietrenujących wyczynowo nie obserwowano żadnych zależności. Jak wskazują autorzy badania, sportowcy to dużo bardziej jednorodna grupa (pod względem stylu życia), niż osoby z populacji ogólnej, i być może dlatego czynniki żywieniowe działały znacząco tylko w tej grupie. Wyniki tego badania wskazują, że u zawodniczek interwencja dietetyczna może być nawet bardziej skuteczna w łagodzeniu objawów niż u kobiet nietrenujących.

Produkty typu fast-food

Żywność typu fast-food to wysoce przetworzone produkty o wysokiej wartości energetycznej i niskiej gęstości odżywczej. Charakteryzują się wysoką zawartością nasyconych kwasów tłuszczowych i cukru [19], jednocześnie są postrzegane przez konsumentów, w tym też sportowców, jako smaczne i pożądane [20]. Regularne spożywanie produktów typu fast-food jest związane z negatywnymi konsekwencjami zdrowotnymi, jak np. większe ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy oraz trudności w osiągnięciu i utrzymaniu optymalnego składu ciała [21]. W badaniu, w którym udział wzięło 200 uczennic, stwierdzono, że dziewczęta z objawami napięcia przedmiesiączkowego spożywały istotnie częściej produkty typu fast-food, smażoną żywność, a także słodzone napoje, niż dziewczęta bez objawów [22]. Podobne zależności stwierdzono też w badaniu z udziałem 1699 kobiet wśród których PMS stwierdzono u 677 [23]. Wykazano, że kobiety o większym spożyciu smażonych produktów, słodzonych napojów, produktów typu fast-food miały istotnie większe ryzyko wystąpienia objawów napięcia przedmiesiączkowego.

Składniki odżywcze o potencjalnie korzystnym wpływie na łagodzenie objawów

Przeprowadzono wiele badań, w których oceniano skuteczność suplementacji różnymi składnikami odżywczymi w terapii zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Do najlepiej przebadanych substancji zalicza się:

• witaminę B6,
• wapń,
• niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3.

Witamina B6

Witamina B6 wpływa na wzrost poziomu serotoniny i dopaminy, a także odgrywa istotną rolę w syntezie prostaglandyn i kwasów tłuszczowych, przez co może wykazywać działanie łagodzące na objawy psychiczne napięcia przedmiesiączkowego [24]. W meta-analizie, w której uwzględniono wyniki 12 badań interwencyjnych opartych na zastosowaniu suplementacji witaminą B6, przeanalizowano wyniki pochodzące łącznie od 586 kobiet z otrzymujących suplementy z substancją czynną oraz 602 z grup, które otrzymywały placebo [25]. Okres stosowania suplementów w badaniach wahał się od dwóch do trzech miesięcy, a zastosowane dawki od 40 do 300 mg/dobę. We wszystkich uwzględnionych w przeglądzie badaniach zaobserwowano istotne złagodzenie objawów PMS po zastosowanej terapii. Istotna poprawa była obserwowana zarówno przy dawce 40 mg/dobę, jak i 200 mg/dobę. Należy zaznaczyć, że obecnie górny tolerowany poziom spożycia tej witaminy dla osób dorosłych wynosi 25 mg/dobę, wyższe dawki mogą skutkować neuropatią obwodową [26]. Zgodnie z rekomendacjami Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), suplementacja witaminą B6 jest elementem leczenia pierwszego wyboru u kobiet z zespołem napięcia przedmiesiączkowego [27].

Wapń

Często badanym w kontekście zespołu napięcia przedmiesiączkowego składnikiem mineralnym jest wapń. Wykazano, że stężenie wapnia we krwi zmienia się w cyklu menstruacyjnym: w fazie folikularnej jest istotnie wyższe niż w fazie lutealnej [28]. Wynika to ze zmian hormonalnych. Przypuszcza się, że kobiety z zespołem napięcia przedmiesiączkowego mogą być bardziej wrażliwe na cykliczne zachodzące fizjologicznie zmiany stężenia wapnia i jego skutki. Uważa się, ze suplementacja wapniem
w fazie lutealnej może niwelować fizjologicznie powstający deficyt, i tym samym łagodzić objawy napięcia przedmiesiączkowego [29]. Jej skuteczność została potwierdzona w badaniach naukowych. Jak wskazują autorzy [30] w systematycznym przeglądzie piśmiennictwa, w sześciu z siedmiu uwzględnionych randomizowanych badań kontrolnych wykazano zmniejszenie objawów napięcia przedmiesiączkowego pod wpływem suplementacji wapniem. Interwencje w badaniach włączonych do przeglądu trwały od dwóch do czterech miesięcy, a stosowane dawki węglanu wapnia wahały się od 500 do 1200 mg/dobę. Na podstawie przeprowadzonego porównania nie stwierdzono zależności dawka–odpowiedź. Istotne złagodzenie objawów następowało zarówno przy najniższej, jak i najwyższej dawce suplementu.

Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3

Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3 wpływają korzystnie na zdrowie człowieka, np. poprzez zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, poziomu cholesterolu i zmniejszanie niepokoju [31]. Poprzez wpływ na uwolnienie β-endorfin do podwzgórza [32,33], mogą również wpływać na zmniejszenie objawów psychicznych występujących w PMS. Skuteczność suplementów kwasów omega-3 w terapii zespołu napięcia przedmiesiączkowego potwierdzili [34] autorzy meta-analizy, w której uwzględniono wyniki ośmiu randomizowanych badań kontrolnych. Stosowanie suplementów (trwające od dwóch do sześciu miesięcy, zastosowane dawki: 500–2000 mg kwasów omega-3 na dobę) wpływało na zmniejszenie ogólnych dolegliwości związanych z zespołem napięcia przedmiesiączkowego. W bardziej szczegółowych analizach, uwzględniających wybrane badania wykazano, że suplementacja była skuteczna zarówno w odniesieniu do objawów fizycznych, jak i psychicznych, przy czym lepsze efekty były widoczne dla objawów fizycznych. Skuteczność suplementacji rosła wraz z długością okresu przyjmowania preparatów.

Należy podkreślić, że suplementy diety mogą być zanieczyszczone substancjami dopingującymi – obecność niezadeklarowanych na etykiecie związków w suplementach to obecnie istotny problem [35–37]. W związku z powyższym lepiej w pierwszej kolejności zmodyfikować sposób żywienia tak, aby dostarczyć wyżej opisane składniki odżywcze w odpowiedniej ilości, a jeśli nie jest to możliwe, wybierać leki lub suplementy z certyfikatem np. Informed Sport.

Podsumowanie

• Jedną z niefarmakologicznych metod leczenia objawów PMS może być modyfikacja sposobu żywienia. Wyniki badań wskazują, że w grupie kobiet trenujących wyczynowo mogą być one skuteczniejsze, niż u kobiet nietrenujących.
• U zawodniczek z nasilonymi objawami PMS warto zwrócić szczególną uwagę na odpowiednie spożycie warzyw i owoców (co najmniej pięć porcji dziennie), mleka i produktów mlecznych i jednocześnie ograniczyć do minimum, a najlepiej wyeliminować produkty typu fast-food.
• Składniki odżywcze szczególnie istotne w łagodzeniu dokuczliwości objawów PMS to wapń, witamina B6 oraz niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3.
• Ze względu na ryzyko zanieczyszczenia suplementów diety substancjami dopingującymi lepiej w pierwszej kolejności zadbać o dostarczenie kluczowych w profilaktyce PMS składników wraz z żywnością, a dopiero potem, jeśli jest to niemożliwe, rozważyć suplementację.

Bibliografia:

1.         Wang, D.D.; Li, Y.; Bhupathiraju, S.N.; Rosner, B.A.; Sun, Q.; Giovannucci, E.L.; Rimm, E.B.; Manson, J.E.; Willett, W.C.; Stampfer, M.J.; et al. Fruit and Vegetable Intake and Mortality: Results From 2 Prospective Cohort Studies of US Men and Women and a Meta-Analysis of 26 Cohort Studies. Circulation 2021, 143, 1642–1654, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048996.

2.         Aune, D.; Giovannucci, E.; Boffetta, P.; Fadnes, L.T.; Keum, N.; Norat, T.; Greenwood, D.C.; Riboli, E.; Vatten, L.J.; Tonstad, S. Fruit and Vegetable Intake and the Risk of Cardiovascular Disease, Total Cancer and All-Cause Mortality—a Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Prospective Studies. Int. J. Epidemiol. 2017, 46, 1029–1056, doi:10.1093/ije/dyw319.

3.         Harris, H.R.; Eke, A.C.; Chavarro, J.E.; Missmer, S.A. Fruit and Vegetable Consumption and Risk of Endometriosis. Hum. Reprod. 2018, 33, 715–727, doi:10.1093/humrep/dey014.

4.         Babakhani, K.; Sotoudeh, G.; Siassi, F.; Qorbani, M. Comparison of Vegetable Intake in Nurses with and without Premenstrual Syndrome: A Case-Control Study. Shiraz E-Med. J. 2019, 21, doi:10.5812/semj.91319.

5.         Farasati, N.; Siassi, F.; Koohdani, F.; Qorbani, M.; Abashzadeh, K.; Sotoudeh, G. Western Dietary Pattern Is Related to Premenstrual Syndrome: A Case–Control Study. Br. J. Nutr. 2015, 114, 2016–2021, doi:10.1017/S0007114515003943.

6.         Khan, I.T.; Nadeem, M.; Imran, M.; Ullah, R.; Ajmal, M.; Jaspal, M.H. Antioxidant Properties of Milk and Dairy Products: A Comprehensive Review of the Current Knowledge. Lipids Health Dis. 2019, 18, 41, doi:10.1186/s12944-019-0969-8.

7.         Ebringer, L.; Ferenčík, M.; Krajčovič, J. Beneficial Health Effects of Milk and Fermented Dairy Products — Review. Folia Microbiol. (Praha) 2008, 53, 378–394, doi:10.1007/s12223-008-0059-1.

8.         Wadolowska, L.; Sobas, K.; Szczepanska, J.; Slowinska, M.; Czlapka-Matyasik, M.; Niedzwiedzka, E. Dairy Products, Dietary Calcium and Bone Health: Possibility of Prevention of Osteoporosis in Women: The Polish Experience. Nutrients 2013, 5, 2684–2707, doi:10.3390/nu5072684.

9.         Yurt, M.; Mercanlıgil, S.M.; Kabaran, S. Effect of Dairy Products Intake in Women with Premenstrual Syndrome: A Randomized Controlled Trial: Dairy Products Intake in Women with Premenstrual Syndrome. Prog. Nutr. 2020, 22, 137–145, doi:10.23751/pn.v22i1.7688.

10.       Derman, O.; Kanbur, N.O.; Tokur, T.E.; Kutluk, T. Premenstrual Syndrome and Associated Symptoms in Adolescent Girls. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004, 116, 201–206, doi:10.1016/j.ejogrb.2004.04.021.

11.       Hirokawa, K. Premenstrual Symptoms in Young Japanese Women: Agency, Communion and Lifestyle Habits. Sex Roles J. Res. 2011, 65, 56–68, doi:10.1007/s11199-011-9992-6.

12.       Bazyar Hadi; Mirzaee Fatemeh; Akbari-Panah Elahe; Jafarirad Sima The Prevalence of Premenstrual Syndrome and Its Relationship with Food Intake, Anxiety and Digestive Disorders in University Student Girls. MOJ Food Process. Technol. 2017, 5, doi:10.15406/mojfpt.2017.05.00131.

13.       Isgin-Atici, K.; Kanbur, N.; Akgül, S.; Buyuktuncer, Z. Diet Quality in Adolescents with Premenstrual Syndrome: A Cross-Sectional Study. Nutr. Diet. 2020, 77, 351–358.

14.       Chen, C.; Huang, H.; Dai, Q.-Q.; Ren, J.; Cai, H.-H.; Hu, W.-J.; Zhang, X.-J.; Zhong, W.-T.; Li, X.-Y. Fish Consumption, Long-Chain Omega-3 Fatty Acids Intake and Risk of Stroke: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Asia Pac. J. Clin. Nutr. 2021, 30, 140–152, doi:10.6133/apjcn.202103_30(1).0017.

15.       Wall, R.; Ross, R.P.; Fitzgerald, G.F.; Stanton, C. Fatty Acids from Fish: The Anti-Inflammatory Potential of Long-Chain Omega-3 Fatty Acids: Nutrition Reviews©, Vol. 68, No. 5. Nutr. Rev. 2010, 68, 280–289, doi:10.1111/j.1753-4887.2010.00287.x.

16.       Statement on the Benefits of Fish/Seafood Consumption Compared to the Risks of Methylmercury in Fish/Seafood. EFSA J., doi:10.2903/j.efsa.2015.3982.

17.       Mozaffarian, D.; Rimm, E.B. Fish Intake, Contaminants, and Human Health: Evaluating the Risks and the Benefits. JAMA 2006, 296, 1885, doi:10.1001/jama.296.15.1885.

18.       Takeda, T.; Imoto, Y.; Nagasawa, H.; Takeshita, A.; Shiina, M. Fish Consumption and Premenstrual Syndrome and Dysphoric Disorder in Japanese Collegiate Athletes. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2016, 29, 386–389, doi:10.1016/j.jpag.2016.01.122.

19.       Monteiro, C.A.; Cannon, G.; Levy, R.B.; Moubarac, J.-C.; Louzada, M.L.; Rauber, F.; Khandpur, N.; Cediel, G.; Neri, D.; Martinez-Steele, E.; et al. Ultra-Processed Foods: What They Are and How to Identify Them. Public Health Nutr. 2019, 22, 936–941, doi:10.1017/S1368980018003762.

20.       Folkvord, F.; van der Zanden, M.; Pabian, S. Taste and Health Information on Fast Food Menus to Encourage Young Adults to Choose Healthy Food Products: An Experimental Study. Int. J. Environ. Res. Public. Health 2020, 17, 7139, doi:10.3390/ijerph17197139.

21.       Srour, B.; Fezeu, L.K.; Kesse-Guyot, E.; Allès, B.; Méjean, C.; Andrianasolo, R.M.; Chazelas, E.; Deschasaux, M.; Hercberg, S.; Galan, P.; et al. Ultra-Processed Food Intake and Risk of Cardiovascular Disease: Prospective Cohort Study (NutriNet-Santé). BMJ 2019, l1451, doi:10.1136/bmj.l1451.

22.       Rad, M.; Sabzevary, M.; Dehnavi, Z. Factors Associated with Premenstrual Syndrome in Female High School Students. J. Educ. Health Promot. 2018, 7, 64, doi:10.4103/jehp.jehp_126_17.

23.       Cheng, H.-F. Perimenstrual Syndrome: Nursing Diagnosis among Taiwanese Nursing Students. Int. J. Nurs. Terminol. Classif. 2011, 22, 110–116.

24.       Ebrahimi, E.; Khayati Motlagh, S.; Nemati, S.; Tavakoli, Z. Effects of Magnesium and Vitamin B6 on the Severity of Premenstrual Syndrome Symptoms. J. Caring Sci. EISSN 2251-9920 2012, doi:10.5681/JCS.2012.026.

25.       Soheila, S.; Faezeh, K.; Kourosh, S.; Fatemeh, S. Effects of Vitamin B6 on Premenstrual Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Chem. Pharm. Sci. 2016, 9, 1346–1353.

26.       Lheureux, P.; Penaloza, A.; Gris, M. Pyridoxine in Clinical Toxicology: A Review: Eur. J. Emerg. Med. 2005, 12, 78–85, doi:10.1097/00063110-200504000-00007.

27.       Green, L.; O’Brien, P.; Panay, N.; Craig, M. Management of Premenstrual Syndrome: Green‐top Guideline No. 48. BJOG Int. J. Obstet. Gynaecol. 2017, 124, e73–e105, doi:10.1111/1471-0528.14260.

28.       Dullo, P.; Vedi, N. Changes in Serum Calcium, Magnesium and Inorganic Phosphorus Levels during Different Phases of the Menstrual Cycle. J. Hum. Reprod. Sci. 2008, 1, 77, doi:10.4103/0974-1208.44115.

29.       Abdi, F.; Ozgoli, G.; Rahnemaie, F.S. A Systematic Review of the Role of Vitamin D and Calcium in Premenstrual Syndrome. Obstet. Gynecol. Sci. 2019, 62, 73, doi:10.5468/ogs.2019.62.2.73.

30.       Arab, A.; Rafie, N.; Askari, G.; Taghiabadi, M. Beneficial Role of Calcium in Premenstrual Syndrome: A Systematic Review of Current Literature. Int. J. Prev. Med. 2020, 11, 156, doi:10.4103/ijpvm.IJPVM_243_19.

31.       Su, K.-P.; Tseng, P.-T.; Lin, P.-Y.; Okubo, R.; Chen, T.-Y.; Chen, Y.-W.; Matsuoka, Y.J. Association of Use of Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids With Changes in Severity of Anxiety Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw. Open 2018, 1, e182327, doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.2327.

32.       Nakamoto, K.; Nishinaka, T.; Matsumoto, K.; Kasuya, F.; Mankura, M.; Koyama, Y.; Tokuyama, S. Involvement of the Long-Chain Fatty Acid Receptor GPR40 as a Novel Pain Regulatory System. Brain Res. 2012, 1432, 74–83, doi:10.1016/j.brainres.2011.11.012.

33.       Mao, X.-F.; Wu, H.-Y.; Tang, X.-Q.; Ali, U.; Liu, H.; Wang, Y.-X. Activation of GPR40 Produces Mechanical Antiallodynia via the Spinal Glial Interleukin-10/β-Endorphin Pathway. J. Neuroinflammation 2019, 16, 84, doi:10.1186/s12974-019-1457-9.

34.       Mohammadi, M.M.; Dehghan Nayeri, N.; Mashhadi, M.; Varaei, S. Effect of Omega-3 Fatty Acids on Premenstrual Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2022, 48, 1293–1305.

35.       Lauritzen, F. Dietary Supplements as a Major Cause of Anti-Doping Rule Violations. Front. Sports Act. Living 2022, 4, 868228, doi:10.3389/fspor.2022.868228.

36.       Mathews, N.M. Prohibited Contaminants in Dietary Supplements. Sports Health Multidiscip. Approach 2018, 10, 19–30, doi:10.1177/1941738117727736.

37.       Kozhuharov, V.R.; Ivanov, K.; Ivanova, S. Dietary Supplements as Source of Unintentional Doping. BioMed Res. Int. 2022, 2022, 1–18, doi:10.1155/2022/8387271.