Kobiety trenujące wyczynowo mogą być bardziej narażone na występowanie zaburzeń cyklu menstruacyjnego, w tym również takich, które nie powodują łatwych do uchwycenia objawów. Mimo to, zaburzenia te mogą prowadzić do długoterminowych konsekwencji zdrowotnych, a także wpływać na zdolność do wykonywania wysiłków.

W poprzednich artykułach, które ukazały się w „Forum Trenera” przybliżono tematykę zespołu napięcia przedmiesiączkowego (z ang. Premenstrual syndrome, PMS) oraz żywieniowych metod radzenia sobie z objawami. W tym artykule natomiast przedstawione zostaną inne zagadnienia związane z cyklem menstruacyjnym i jego zaburzeniami, które występują stosunkowo często wśród kobiet trenujących wyczynowo. Niektóre z tych zaburzeń są stosunkowo łatwe do wychwycenia, ponieważ charakteryzuje je np. brak miesiączki lub rzadsze jej występowanie. Niestety, zarówno wśród trenerów, jak i samych zawodniczek niekiedy pokutuje jeszcze błędne przekonanie, że brak miesiączki u kobiet trenujących wyczynowo to coś normalnego. Wynika to z braku wiedzy o poważnych konsekwencjach zdrowotnych, jakie się z tym wiążą. Istnieją również takie zaburzenia cyklu, którym mogą towarzyszyć regularne krwawienia miesiączkowe – do ich wykrycia niezbędne są badania hormonalne [1].

Zespół napięcia przedmiesiączkowego (PMS) w sporcie wyczynowym – cz. II. Rola sposobu żywienia i składników odżywczych w łagodzeniu objawów

Wprowadzenie

Na wstępie przypomnijmy sobie podstawowe informacje związane z cyklem menstruacyjnym, czyli czasem od pierwszego dnia krwawienia miesiączkowego do początku kolejnej miesiączki. Średnio cykl trwa 28 dni (jego długość może się jednak bardzo różnić, o prawidłowym cyklu menstruacyjnym mówimy, kiedy trwa on między 21 a 35 dni). Wyróżniamy trzy główne fazy: folikularną, owulacyjną i lutealną, a każda z tych faz charakteryzuje się określonym profilem hormonalnym. Na początku fazy folikularnej, w pierwszym tygodniu cyklu (kiedy trwa krwawienie miesiączkowe), stężenie estrogenów, progesteronu i hormonu luteinizującego (LH) jest niskie, natomiast większe jest wydzielanie hormonu folikulotropowego (FSH). W drugim tygodniu cyklu dochodzi do wzrostu stężenia estrogenów, przy czym najwyższy poziom osiągają na 36–48 h przed owulacją. Na około dziewięć godzin przed owulacją dochodzi również do gwałtownego wzrostu stężenia LH i FSH. Wzrost LH prowadzi do zwiększenia stężenia prostaglandyn i pęknięcia ściany pęcherzyka wraz z uwolnieniem oocytu, który przemieszcza się następnie przez strzępki jajowodu i jest transportowany do macicy – ten moment cyklu nazywany jest owulacją. Po owulacji rozpoczyna się faza lutealna, dla której charakterystyczny jest wzrost poziomu estrogenów i progesteronu [2]. To właśnie w tej fazie cyklu obserwowane są najwyższe wartości tego drugiego hormonu. Taki cykl nazywamy prawidłowym – eumenorrhea.

Zaburzenia cyklu menstruacyjnego

Zaburzenia cyklu menstruacyjnego możemy podzielić na te związane z nieprawidłowym krwawieniem miesiączkowym (zaburzenia długości cyklu – amenorrhea, oligomenorrhea lub obfitością krwawienia – nadmiernie obfite miesiączki), dysfunkcją jajników (niedobór fazy lutealnej – LPD, brak owulacji). Wyróżnia się także dysmenorrhea, czyli bolesne miesiączki (pierwotne – kiedy nie stwierdzono zmian patologicznych w obrębie miednicy mniejszej i wtórne – kiedy możemy stwierdzić ich przyczynę jak np. endometrioza, stan zapalny, mięśniaki itp.). Podział zaburzeń cyklu menstruacyjnego zaprezentowano na Rycinie 1. Inne objawy związane z cyklem menstruacyjnym dotyczą np. przedmiesiączkowych zaburzeń dysforycznych (PMDD) oraz zespołu napięcia przedmiesiączkowego, ale o tym pisano już w poprzednich artykułach w „Forum Trenera”.

Występowanie zaburzeń cyklu menstruacyjnego u kobiet trenujących wyczynowo

Kobiety trenujące wyczynowo, w porównaniu do kobiet nietrenujących, mogą być bardziej narażone na występowanie zaburzeń cyklu menstruacyjnego w których dochodzi do zaburzenia funkcjonowania osi podwzgórze–przysadka–jajniki, takich jak niedobór fazy lutealnej, brak owulacji, oligomenorrhea i brak miesiączki (amenorrhea) [3]. Przyczyny tych zaburzeń u poszczególnych zawodniczek mogą być zróżnicowane, ale przyjmuje się, że są one głównie związane z niską dostępnością energii (tj. niewystarczającym spożyciem energii w stosunku do wydatku energetycznego związanego z wysiłkiem fizycznym). Wspomniana niska dostępność energii prowadzi do zakłóceń pracy osi podwzgórze–przysadka–jajniki i hipoestrogenizmu (zbyt niskiego poziomu estrogenów), co może mieć szkodliwy długoterminowy wpływ na układ sercowo-naczyniowy oraz mięśniowo-szkieletowy. [4–7].

Najczęściej występującym zaburzeniem u kobiet aktywnych fizycznie była dysmenorrhea, czyli bolesne miesiączki – dotyczyła ona ponad 30% respondentek.

Zawodniczki mogą też doświadczać innych, mniej subtelnych zaburzeń, jak np. bolesne miesiączki lub nadmiernie obfite krwawienia menstruacyjne. Te zagadnienia nie powinny być bagatelizowane przez trenerów, sztab medyczny jak również same zawodniczki, ponieważ mogą w istotny sposób pogarszać jakość życia, a także dyspozycję na treningu czy na zawodach [8]. W skrajnych przypadkach te zaburzenia mogą również przyczynić się do przedwczesnego zakończenia kariery sportowej [9,10]. Jak dotąd w badaniach koncentrowano się głównie na zagadnieniu braku miesiączki i oligomenorrhea (cykle trwające >35 dni), a częstość ich występowania w populacji kobiet o wysokiej aktywności fizycznej wahała się od 6 do 79% [11,12]. Te zróżnicowane wyniki są prawdopodobnie efektem stosowania różnych metod badawczych, np. w badaniach analizowano dane kobiet o różnym stopniu wytrenowania, trenujących odmienne dyscypliny. Brakuje odpowiedniej jakości badań oceniających częstość występowania cykli bezowulacyjnych oraz niedoboru fazy lutealnej, czyli tych bardziej dyskretnych zaburzeń cyklu menstruacyjnego.

<Proszę o wstawienie Tabeli 1 w tym miejscu>

Tabela 1. Słowniczek pojęć związanych z zaburzeniami cyklu menstruacyjnego

Nazwa	Definicja
Eumenorrhea	Prawidłowy cykl menstruacyjny. Trwa 21-35 dni, z potwierdzonym testem paskowym wzrostem LH przed owulacją i stężeniem progesteronu >16nmol/L w środku fazy lutealnej
Oligomenorrhea	Długość cyklu >35 dni (cykle nieregularne)
Pierwotny brak miesiączki (pierwotna amenorrhea)	Miesiączka nie wystąpiła do 15 roku życia przy jednoczesnym rozwoju drugorzędowych cech płciowych lub do 14 roku życia przy ich braku
Wtórny brak miesiączki (wtórna amenorrhea)	Brak menstruacji powyżej 3 miesięcy po wystąpieniu pierwszej miesiączki
Deficyt fazy lutealnej  (LPD)	Stężenie progesteronu <16nmol/l w środku fazy lutealnej
Cykl bezowulacyjny	Brak wzrostu LH i/lub brak wzrostu poziomu progesteronu w fazie lutealnej
Dysmenorrhea	Bolesne miesiączki

Bolesne miesiączki

Według wyników niedawno opublikowanego systematycznego przeglądu piśmiennictwa [13] najczęściej występującym zaburzeniem u kobiet aktywnych fizycznie była dysmenorrhea, czyli bolesne miesiączki – dotyczyła ona ponad 30% respondentek. A zatem nawet co trzecia zawodniczka może zmagać się z dysmenorrhea – biorąc pod uwagę, że te dolegliwości pojawiają się regularnie, w każdym miesiącu i trwają przez 3–5 dni można przypuszczać, że nie pozostają bez wpływu na proces treningowy. Te wyniki są również zbliżone do wyników z populacji ogólnej kobiet w wieku rozrodczym, wśród których również dysmenorrhea stanowi najczęściej występujące schorzenie ginekologiczne [107]. Należy pamiętać, że ta dolegliwość to nie tylko skurczowy ból brzucha, ale mogą jej towarzyszyć również nudności, wymioty, biegunka, zaburzenia snu, ból pleców, osłabienie oraz ból głowy.

Amenorrhea i oligomenorrhea

Pierwotny i wtórny brak miesiączki występował u średnio 7,1% oraz 16% zawodniczek [13]. Oligomenorrhea występowała częściej i dotyczyła 23,5% badanych kobiet o wysokiej aktywności fizycznie. To więcej niż w populacji ogólnej kobiet w wieku rozrodczym. Jest to szczególnie niepokojące, ponieważ brak miesiączki wiąże się z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi dla kości. Niska dostępność energii w połączeniu z amenorrhea nasilają procesy resorpcji kości przy jednoczesnym ograniczeniu procesów ich tworzenia. To z kolei prowadzi do zmniejszonej gęstości mineralnej kości i może predysponować zawodniczki do urazów i zmian osteoporotycznych w młodym wieku. Zatem stanowi to zagrożenie nie tylko dla wydajności na treningu, ale przede wszystkim zagraża zdrowiu. Stąd tak ważne jest monitorowanie cyklu przez same zawodniczki, a także zwiększanie świadomości trenerów na temat tego, jakie konsekwencje niesie ze sobą brak menstruacji.

Nadmiernie obfite krwawienia miesiączkowe

Częstość występowania silnego krwawienia miesiączkowego u zawodniczek w przeglądzie autorstwa Taim i wsp. (2023) [13] wynosiła od 3,4% do 42,1%. Biorąc pod uwagę potencjalne zwiększone ryzyko niedoboru żelaza i anemii u kobiet z obfitymi miesiączkami, kluczowe jest, aby stan ten możliwie szybko diagnozować i w razie potrzeby leczyć [14]. Negatywne konsekwencje obfitych miesiączek mogą być szczególnie dotkliwe dla kobiet trenujących sporty wytrzymałościowe, ponieważ niskie poziomy ferrytyny w surowicy mogą zmniejszać zdolność do transportu tlenu, co jest kluczowe dla wydajności [15].

Badania zaburzeń cyklu menstruacyjnego

W przypadku podejrzenia zaburzeń cyklu menstruacyjnego niezbędna jest możliwie szybka konsultacja z lekarzem ginekologiem. Aby potwierdzić lub wykluczyć, zaburzenia cyklu menstruacyjnego niezbędne są badania krwi w fazie lutealnej (oznaczenie stężenia progesteronu). Ważne jest również sprawdzenie, czy następuje wzrost LH w fazie owulacyjnej, co można wykonać przy użyciu dostępnych w aptece bez recepty testów owulacyjnych (paskowych, strumieniowych lub płytkowych) – do ich wykonania niezbędna jest próbka moczu. Test należy wykonywać najlepiej przez kilka dni (zawsze o tej samej porze dnia), około 14 dni przed spodziewanym krwawieniem miesiączkowym. Pozytywny wynik testu oznacza wzrost stężenia LH i jest sygnałem, że wkrótce wystąpi owulacja. Nawet u zdrowych zawodniczek, bez zaburzeń cyklu, mogą zdarzać się cykle bezowulacyjne, a zatem brak dodatniego wyniku testu owulacyjnego w jednym cyklu nie powinien być powodem do zmartwień, procedurę należy powtórzyć w kolejnym cyklu.

Podsumowanie

Najczęściej występującym zaburzeniem cyklu menstruacyjnego wśród kobiet trenujących wyczynowo są bolesne miesiączki, a następnie oligomenorrhea. Zaburzenia związane z dysfunkcją jajników (jak np. LPD czy brak owulacji) występują częściej u zawodniczek, niż u kobiet nietrenujących. Sama obecność regularnych krwawień miesiączkowych nie świadczy jednoznacznie o prawidłowych cyklach menstruacyjnych. Chociaż w artykule skupiono się na zaburzeniach cyklu menstruacyjnego i negatywnych objawach z nim związanych (np. ból menstruacyjny), należy mieć na uwadze, że u niewielkiego odsetka zawodniczek miesiączka i faza przedmiesiączkowa może wpływać korzystnie na zdolność do wysiłku i rywalizacji. Świadczą o tym m.in. wyniki badań z udziałem australijskich zawodniczek: 4% deklarowało, że najbardziej lubi startować w zawodach tuż przed miesiączką, 1% w trakcie miesiączki, natomiast 42% preferowało starty tuż po miesiączce [16]. Wyniki tego badania pokazują, że warto zwiększać świadomość zawodniczek w zakresie monitorowania swojego cyklu menstruacyjnego.

Bibliografia

[1]       Elliott-Sale KJ, Minahan CL, De Jonge XAKJ, Ackerman KE, Sipilä S, Constantini NW, et al. Methodological Considerations for Studies in Sport and Exercise Science with Women as Participants: A Working Guide for Standards of Practice for Research on Women. Sports Med 2021;51:843–61. https://doi.org/10.1007/s40279-021-01435-8.

[2]       Jaworek J. Podstawy fizjologii medycznej. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna; 2012.

[3]       Manore MM. Dietary Recommendations and Athletic Menstrual Dysfunction: Sports Medicine 2002;32:887–901. https://doi.org/10.2165/00007256-200232140-00002.

[4]       Shufelt C, Torbati T, Dutra E. Hypothalamic Amenorrhea and the Long-Term Health Consequences. Semin Reprod Med 2017;35:256–62. https://doi.org/10.1055/s-0037-1603581.

[5]       De Souza MJ, West SL, Jamal SA, Hawker GA, Gundberg CM, Williams NI. The presence of both an energy deficiency and estrogen deficiency exacerbate alterations of bone metabolism in exercising women. Bone 2008;43:140–8. https://doi.org/10.1016/j.bone.2008.03.013.

[6]       O’Donnell E, Harvey PJ, Goodman JM, De Souza MJ. Long-term estrogen deficiency lowers regional blood flow, resting systolic blood pressure, and heart rate in exercising premenopausal women. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism 2007;292:E1401–9. https://doi.org/10.1152/ajpendo.00547.2006.

[7]       Rickenlund A, Eriksson MJ, Schenck-Gustafsson K, Hirschberg AL. Amenorrhea in Female Athletes Is Associated with Endothelial Dysfunction and Unfavorable Lipid Profile. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2005;90:1354–9. https://doi.org/10.1210/jc.2004-1286.

[8]       Karlsson TS, Marions LB, Edlund MG. Heavy menstrual bleeding significantly affects quality of life. Acta Obstet Gynecol Scand 2014;93:52–7. https://doi.org/10.1111/aogs.12292.

[9]       Roupas N, Georgopoulos N. Menstrual function in sports. HJ 2011;10:104–16. https://doi.org/10.14310/horm.2002.1300.

[10]     De Souza MJ, Nattiv A, Joy E, Misra M, Williams NI, Mallinson RJ, et al. 2014 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on Treatment and Return to Play of the Female Athlete Triad: 1st International Conference held in San Francisco, California, May 2012 and 2nd International Conference held in Indianapolis, Indiana, May 2013. Br J Sports Med 2014;48:289–289. https://doi.org/10.1136/bjsports-2013-093218.

[11]     Warren M, Perlroth N. The effects of intense exercise on the female reproductive system. Journal of Endocrinology 2001;170:3–11. https://doi.org/10.1677/joe.0.1700003.

[12]     De Souza MJ, Toombs RJ, Scheid JL, O’Donnell E, West SL, Williams NI. High prevalence of subtle and severe menstrual disturbances in exercising women: confirmation using daily hormone measures. Human Reproduction 2010;25:491–503. https://doi.org/10.1093/humrep/dep411.

[13]     Taim BC, Ó Catháin C, Renard M, Elliott-Sale KJ, Madigan S, Ní Chéilleachair N. The Prevalence of Menstrual Cycle Disorders and Menstrual Cycle-Related Symptoms in Female Athletes: A Systematic Literature Review. Sports Medicine 2023;53:1963–84. https://doi.org/10.1007/s40279-023-01871-8.

[14]     Mansour D, Hofmann A, Gemzell-Danielsson K. A Review of Clinical Guidelines on the Management of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Women with Heavy Menstrual Bleeding. Adv Ther 2021;38:201–25. https://doi.org/10.1007/s12325-020-01564-y.

[15]     Hinton PS. Iron and the endurance athlete. Appl Physiol Nutr Metab 2014;39:1012–8. https://doi.org/10.1139/apnm-2014-0147.

[16]     McNamara A, Harris R, Minahan C. That time of the month’ … for the biggest event of your career! Perception of menstrual cycle on performance of Australian athletes training for the 2020 Olympic and Paralympic Games. BMJ Open Sport and Exercise Medicine 2022;8. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2021-001300.