Stan masy ciała dzieci jest ściśle powiązany ze stylem życia, takim jak poziom aktywności fizycznej, siedzący tryb życia, czas spędzany przed ekranem, sen i zachowania żywieniowe – pisze dr Beata Wolska z gdańskiej Akademii Wychowania Fizycznego i Sportu. Była dżudoczka przedstawia min. podstawowe praktyczne przykłady działania zapobiegawczego otyłości u dzieci.

Otyłość u dzieci została uznana za globalną pandemię. Stanowi poważne wyzwanie dla zdrowia publicznego na całym świecie (Blundell i wsp. 2017; www.apps.who), jako główny czynnik determinujący niepełnosprawność i śmierć w Europejskim Regionie WHO (www.apps.who). Światowe dane szacunkowe opublikowane w 2016 roku, wykazały, że 41 milionów dzieci w wieku poniżej 5 roku życia jest otyłych, a 340 milionów dzieci w wieku od między 5 a 19 rokiem życia jest dotkniętych otyłością (Bentham i wsp. 2016). Podobnie niekorzystna sytuacja występuje w Polsce. Zgodnie z wynikami badań około 10% dzieci, już w wieku między 1 a 3 rokiem życia ma nadwagę lub otyłość (www.ncez.pzh.gov.pl). Według dostępnych, innych danych krajowych, częstość występowania nadwagi i otyłości w grupie dzieci i młodzieży w wieku między 7 a 18 rokiem życia wynosi od 18,8 do 24,6% u chłopców i od 14,3 do 17,4% u dziewcząt (Kułaga i wsp. 2016).

W Europejskim Regionie WHO nadwaga i otyłość dotykają prawie 60% dorosłych. Znormalizowane względem wieku szacunki na rok 2016, pochodzące z Globalnego Obserwatorium Zdrowia WHO wskazują, że częstość występowania otyłości u dorosłych w Regionie Europejskim WHO jest wyższa niż w jakimkolwiek innym regionie WHO z wyjątkiem regionu obu Ameryk (Bentham i wsp. 2017; www.who.int/data). Wspólne szacunki UNICEF/WHO/Banku Światowego pokazują, że w 2020 roku nadwaga i otyłość były powszechnym problemem w Regionie Europejskim WHO, dotykając 4,4 miliona dzieci poniżej 5 roku życia, co stanowi 7,9% wszystkich dzieci w tej grupie wiekowej. Inicjatywa WHO dotycząca nadzoru nad otyłością u dzieci pokazuje, że prawie jedno na troje dzieci w wieku szkolnym cierpi na nadwagę lub otyłość.

Co to jest otyłość?

Otyłość jest przewlekłą chorobą całego organizmu, związaną z nadmiernym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej, która stanowi zagrożenie dla zdrowia (Bentham i wsp. 2017). Zbyt duża ilość tkanki tłuszczowej powoduje liczne konsekwencje zdrowotne. U dzieci stanowi poważny problem dla zdrowia publicznego, ponieważ masa ciała uzyskana przed okresem dojrzewania ma silny związek z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia. Wiadomo, że te czynniki ryzyka mają wpływ na dorosłość, co ma poważne konsekwencje dla długoterminowego zdrowia (Berenson i wsp. 2002). Wczesne dzieciństwo jest kluczowym okresem dla rozwoju otyłości i ważnym celem interwencji (Flynn i wsp. 2006).

Body mass index (BMI) w granicach 15–85 centyla świadczy o prawidłowej masie ciała, BMI w granicach 85–95 centyla świadczy o nadwadze, a powyżej 95 centyla – o otyłości.

Przyczyny otyłości

O’Rahilly, i wsp. (2003) konkludują, że ludzie są genetycznie predysponowani do otyłości, a w obecnym środowisku około połowę do jednej trzeciej ryzyka nadwagi u danej osoby można wyjaśnić czynnikami genetycznymi. W grupie dzieci ponad 90% przypadków otyłości ma charakter idiopatyczny, a mniej niż 10% jest związanych z przyczynami genetycznymi i hormonalnymi (Xu; Xue 2016). Na poziomie indywidualnym nadmierny przyrost masy ciała występuje, gdy spożycie energii przekracza wydatek energetyczny przez dłuższy czas. Sprzyja temu m.in. nieaktywny styl życia, produkty spożywcze o dużej zawartości cukru, postęp technologiczny, zmiany demograficzno-ekonomiczne. Główną rolę w tworzeniu dodatniego bilansu energetycznego odgrywają też czynniki środowiskowe (Law i wsp. 2007). Stan masy ciała dzieci jest ściśle związany ze stylem życia, takim jak aktywność fizyczna, siedzący tryb życia, czas spędzany przed ekranem, sen i zachowania żywieniowe (Xu; Xue 2016).

Aktywność fizyczna

Badania przekrojowe wykazały, że dzieci z niższą aktywnością fizyczną są około czterokrotnie bardziej narażone na zwiększoną zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie (Moore i wsp. 1995). Regularna aktywność fizyczna wiąże się z poprawą wydolności aerobowej, siły mięśniowej, masy kostnej i masy ciała lub składu ciała (Schranz i wsp. 2014).

Doniesienia naukowe z 2018 roku na temat otyłości mówią, że siedzący tryb życia i gry wideo są „nowym koktajlem trombofilii” u nastolatków. Przeprowadzone w 49 krajach w 2018 roku badania, pokazują, że 80% polskich dzieci prowadzi siedzący tryb życia, co plasuje je na przedostatnim miejscu wśród rówieśników z Europy. Wydłużony czas spędzany na bezczynności ruchowej, może przyczyniać się do dodatniego bilansu energetycznego i rozwoju otyłości.

Chociaż ćwiczenia przyczyniają się do wielu korzyści zdrowotnych, badania sugerują, że mogą odgrywać rolę zarówno w krótko-, jak i długoterminowej utracie i utrzymaniu masy ciała. Efekty aktywności fizycznej zależą od wielu czynników, jak m.in. systematyczność, częstotliwość zajęć, intensywność i wszechstronność ćwiczeń. Istotnym czynnikiem jest budowanie pozytywnej atmosfery wokół aktywności fizycznej, zajęć wychowania fizycznego, pozaszkolnych zajęć sportowych oraz spójność działania rodziny, nauczycieli, trenerów.

Światowa Organizacja Zdrowia rekomenduje dzieciom i młodzieży w wieku między 5 a 17 rokiem życia wykonywanie średnio 60 minut, umiarkowanej do intensywnej, aktywności fizycznej dziennie, głównie aerobowej. Wyższy niż zalecane minimum poziom aktywności wiąże się z dodatkowymi korzyściami zdrowotnymi, takimi jak poprawa poziomu sprawności fizycznej, obniżenie masy tkanki tłuszczowej, poprawa zdrowia kardiometabolicznego oraz korzystny wpływ na stan zdrowia psychicznego (Chaput i wsp. 2020). W przypadku dzieci z otyłością zaleca się trening aerobowy o umiarkowanej do dużej intensywności przez 30–60 minut dziennie, 3–5 razy w tygodniu. Badania wykazały, że ćwiczenia aerobowe u nastolatków są skuteczne w obniżaniu procentowej zawartości tkanki tłuszczowej (Kelley; Kelley, 2008) oraz poprawieniu poziomu lipidów we krwi (Kelley; Kelley, 2007). Ponadto trening o charakterze aerobowym obniża również ogólną masę ciała i wartość BMI (Lee i wsp. 2013).

Wskazania rodzaju, czasu trwania i intensywności wysiłku dotyczą również ćwiczeń oporowych. Badania naukowe oraz doświadczenie praktyczne pokazują, że odpowiednio zaplanowany trening oporowy jest bezpieczną i efektywną formą ćwiczeń dla dzieci. W programach ćwiczeń oporowych dla dzieci powinny dominować ćwiczenia wspierające naturalny, biologiczny rozwój dziecka. Należy precyzyjnie ustalić bodziec treningowy, etap rozwoju, na którym jest on najbardziej efektywny i bezpieczny. Willis i wsp. (2012) zalecają aby trening oporowy, zwiększający poziom siły mięśniowej, mocy i wytrzymałości, wykonywać 1–3 razy w tygodniu, przy liczbie powtórzeń, liczbie serii, czasie trwania i intensywności ćwiczeń zależnych od programu i celu treningowego. Odpowiednio zaplanowane ćwiczenia aerobowe są optymalne do zmniejszenia zawartości tkanki tłuszczowej, a ćwiczenia oporowe do zwiększenia poziomu beztłuszczowej masy ciała. Doświadczenie praktyczne pokazuje, że najlepsze efekty przynosi połączenie obu form ćwiczeń.

Siedzący tryb życia

Zachowania związane z siedzącym trybem życia to głównie zajęcia, które wymagają długiego okresu bezczynności ruchowej, unieruchomienia, najczęściej w pozycji siedzącej. Autorzy Raportu „Zdrowie i styl życia polskich dzieci” (Fijałkowska i wsp. 2019) zauważają, że zachowania te charakteryzują się brakiem ruchu (bezruchem) i bardzo często są związane ze spędzaniem czasu przed ekranem. Ci sami autorzy, powołując się na badania Kronnenberg i wsp. (2000) oraz Hu i wsp. (2003), wskazują, że czas spędzany biernie, czyli tzw. zajęcia sedentarne, jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób niezakaźnych, w tym chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy i otyłości. Niepokojący jest fakt, że czas spędzany przed ekranem związany jest często z innymi niekorzystnymi zachowaniami młodzieży, np. związanymi z odżywianiem (Fijałkowska i wsp. 2019; za Vereecken i wsp. 2006, Kelishadi i wsp. 2017, s. 63).

Odpowiednio zaplanowane ćwiczenia aerobowe są optymalne do zmniejszenia zawartości tkanki tłuszczowej, a ćwiczenia oporowe do zwiększenia poziomu beztłuszczowej masy ciała. Doświadczenie praktyczne pokazuje, że najlepsze efekty przynosi połączenie obu form ćwiczeń.

Doniesienia naukowe z 2018 roku na temat otyłości mówią, że siedzący tryb życia i gry wideo są „nowym koktajlem trombofilii” u nastolatków (Kohorst i wsp. 2018). Badania Guthold i wsp. (2020),. Przeprowadzone w 49 krajach w 2018 roku badania, pokazują, że 80% polskich dzieci prowadzi siedzący tryb życia, co plasuje je na przedostatnim miejscu wśród rówieśników z Europy. Wydłużony czas spędzany na bezczynności ruchowej, może przyczyniać się do dodatniego bilansu energetycznego i rozwoju otyłości. Potwierdzają to badania Fang i wsp. (2019), których wyniki sugerują, że czas spędzany przed ekranem przez ponad dwie godziny dziennie był związany z wyższym ryzykiem nadwagi i otyłości u dzieci.

W podsumowaniu Raportu z badań realizowanych w ramach Projektu Narodowego Programu Zdrowia, w części raportu poświęconej zachowaniom związanym z siedzącym trybem życia (zachowania sedentarne) uczniów klas II i VII wykazano, że zajęcia sedentarne zajmują dużą część dnia dzieci i młodzieży. Uczniowie klasy II średnio dziennie spędzają na oglądaniu telewizji i korzystaniu z mediów elektronicznych godzinę i 23 minuty w dni szkolne oraz dwie godziny 25 minut w dni wolne, a młodzież klas VII około 2–3 godziny dziennie w tygodniu, a w weekendy – powyżej trzech godzin (Fijałkowska i wsp. 2019). Mniej czasu spędzanego na bezczynności ruchowej może mieć lepsze skutki zdrowotne. Wytyczne WHO na 2020 rok dla dzieci i młodzieży sugerują maksymalne ograniczenie siedzącego trybu życia, w szczególności ilości czasu spędzanego na korzystaniu z ekranu.

Sen

Sen jest najbardziej podstawową, biologiczną potrzebą organizmu. Wielu naukowców twierdzi, że jego niedobór, szczególnie w grupie dzieci, może negatywnie wpływać na kondycję fizyczną i zdrowie psychiczne. American Academy of Sleep Medicine (za Fijałkowska i wsp. 2019, s. 49) rekomenduje, by dzieci pomiędzy 6 a 12 rokiem życia spały między 9 a 12 godzin na dobę, a młodzież między 13 a 18 rokiem życia powinna spać od 8 do 10 godzin na dobę.

Tymczasem wyniki Raportu „Zdrowie i styl życia polskich dzieci” wykazały, że co 12 uczeń klasy drugiej i częściej niż co drugi dwunastolatek śpi krócej niż rekomendowane 9 godzin na dobę, a co czwarty 13- i 14-latek, dla których przewidziano ośmio-, a nie dziewięciogodzinny rekomendowany czas snu, śpi za krótko (Fijałkowska i wsp. 2019).

Skrócenie czasu snu uważane jest za istotny czynnik związany z ryzykiem przyrostu masy ciała i zwiększoną zawartością tkanki tłuszczowej. Fisher i wsp. (2014) proponują, aby dla poprawy higieny snu i ograniczenia rozwoju nadwagi i otyłości wydłużyć czas trwania aktywności fizycznej do co najmniej 60 minut dziennie. Innym niekorzystnym czynnikiem, który może destrukcyjnie wpływać na higienę snu jest tzw. screen time szczególnie w godzinach wieczornych i nocnych. Może to sprzyjać większej chęci jedzenia w nocy i podjadania w ciągu dnia (Carskadon, 2011). Krótki czas trwania snu jest potencjalnym czynnikiem ryzyka otyłości, ponieważ wpływa niekorzystnie na układ neuroendokrynny i metaboliczny (Fisher i wsp. 2014).

Zachowania żywieniowe

Niewłaściwe nawyki żywieniowe odgrywają główną rolę w rozwoju otyłości u dzieci. Ich kształtowanie u najmłodszych odgrywa istotną rolę, ponieważ należą one do elementów decydujących o tym, czy dzieci wyrosną na zdrowych dorosłych (Sosnowska-Bielicz; Wrótniak 2013).

Masa ciała jest regulowana przez różne mechanizmy fizjologiczne, które utrzymują równowagę między spożyciem energii a jej wydatkowaniem. Analiza danych z siedmiu badań, w których uczestniczyło 963 dzieci w wieku 4–18 lat wykazała, że całkowite spożycie energii jest największym czynnikiem przyczyniającym się do wzrostu masy ciała (Swinburn i wsp. 2006).

Innymi istotnymi czynnikami sprzyjającymi otyłości są zbyt mała liczba posiłków w ciągu dnia, pomijanie śniadań, spożywanie produktów o wysokiej zawartości cukru oraz produktów typu fast food. W przypadku polskich dzieci co piąty uczeń klasy II nie spożywa śniadań codziennie, co piąty uczeń klasy VII w ogóle nie je przed wyjściem do szkoły (Fijałkowska i wsp. 2019). W badaniach przeprowadzonych przez Toschke i wsp. (2009) w grupie 477 dzieci w wieku między 5 a 7 rokiem życia częstość występowania otyłości zmniejszała się wraz ze wzrostem liczby posiłków spożywanych w ciągu dnia. W badanej grupie dzieci, które spożywały trzy lub mniej posiłków dziennie, aż 15% miało nadwagę, a 4,2% charakteryzowała otyłość. U dzieci, które spożywały pięć lub więcej posiłków dziennie, częstość występowania nadwagi i otyłości wynosiła odpowiednio 8,1% i 1,7%.

Przykład działania zapobiegawczego

Dostępne wyniki badań upoważniają do stwierdzenia, że długoterminowe interwencje koncentrujące się na zachowaniach żywieniowych, aktywności fizycznej i wsparciu psychologicznym są najbardziej skuteczne w zmniejszaniu otyłości u dzieci w wieku 6–18 lat (Brown i wsp. 2019).

Program „6–10–14 dla Zdrowia” (www.dlazdrowia.uck.pl; www.ptpz.pl), jest pierwszym w Polsce kompleksowym programem zdrowotnym, nastawionym na długofalową zmianę zachowań zdrowotnych, zarówno u dzieci jak i ich rodziców. Jest realizowany w Gdańsku od 2011 roku. Program obejmuje dzieci w wieku 6–14 lat, które po badaniu przesiewowym są włączane do 12-miesięcznej kompleksowej interwencji zdrowotnej. Dzieci, u których zidentyfikowano czynniki ryzyka chorób cywilizacyjnych w postaci nadmiaru masy ciała, kierowane są wraz z rodzicami/opiekunami do etapu specjalistycznego realizowanego na terenie Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. Podczas każdej wizyty odbywają się cztery wielodyscyplinarne konsultacje: medyczna, żywieniowa, psychologiczna i dotycząca aktywności fizycznej, przeprowadzane w cyklu 0–3–6–12 miesięcy.

Do szczegółowych zadań programu należą zmniejszenie częstotliwości występowania otyłości u dzieci i młodzieży z Gdańska; redukcja masy ciała u dzieci objętych programem o 5% w stosunku do masy wyjściowej, zgodnie z należną dla wieku i płci; wczesna identyfikacja dzieci i młodzieży z chorobami metabolicznymi, nadciśnieniem tętniczym oraz innymi chorobami wymagającymi leczenia w trybie pilnym w ramach świadczeń finansowanych przez NFZ; zwiększenie świadomości zdrowotnej dzieci i rodziców, uczestników programu interwencyjnego; wprowadzenie prawidłowych nawyków dotyczących zachowań zdrowotnych (w szczególności aktywności fizycznej i odżywiania) w trakcie trwania programu oraz ich utrwalenie po jego zakończeniu; edukacja w zakresie prozdrowotnego stylu życia dzieci, rodziców, opiekunów oraz nauczycieli z gdańskich placówek oświatowych.

W ciągu dekady w ramach programu przeprowadzono:

• 60 000 badań przesiewowych u dzieci z Gdańska, dzięki ścisłej współpracy z Gdańskim Ośrodkiem Promocji Zdrowia i Profilaktyki Uzależnień,
• ponad 6 700 dzieci zostało zakwalifikowanych do objęcia opieką w ramach programu specjalistycznego,
• obyło się ponad 11 000 wizyt rodziców i dzieci z zespołem specjalistycznym, a ponad 2 000 dzieci ukończyło roczną opiekę w programie,
• zrealizowano ponad 111 warsztatów edukacyjnych uczestniczyło w nich ponad 2 300 rodzin.

Pacjenci kończący roczny cykl interwencji, dzięki wprowadzonym zmianom uzyskiwali BMI średnio niższe o 4 centyle w odniesieniu do wartości podczas pierwszej wizyty, co jest efektem porównywalnym z najlepszymi europejskimi ośrodkami. Realizowany pogram stanowi przykład wykorzystania w prewencji chorób cywilizacyjnych w grupie dzieci i młodzieży narzędzia o udowodnionej skuteczności.

Wskazania dotyczące leczenia otyłości przedstawione przez zespół specjalistów sugerują, że u młodszych dzieci z otyłością celem leczenia powinna być stabilizacja masy ciała wraz z sukcesywną redukcją BMI. W przypadku starszych dzieci zalecana jest utrata masy ciała w celu uzyskania 85. centyla BMI (Valerio, 2018). W zapobieganiu i leczeniu otyłości powinno się uwzględnić wszystkie czynniki opisane powyżej, koncentrować na właściwych zachowaniach żywieniowych, odpowiedniej aktywności fizycznej, higienie snu i wypoczynku.

W niniejszej pracy, w sposób ogólny, skupiono się głównie na zagadnieniach związanych aktywnością fizyczną, zachowaniami żywieniowymi i snem. Oczywiste jest, że istnieje szereg istotnych czynników związanych z przyczynami i leczeniem otyłości u dzieci, które z pewnością wymagają dalszych rozważań.

Literatura

1. Bentham J., Di Cesare M., Bilano V., Bixby H., Zhou B., Stevens GA., et al.; NCD Risk Factor Collaboration (NCD RisC). Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128·9 million children, adolescents, and adults. Lancet. 2017, 390(10113):2627–2642.
2. Berenson GS.Childhood risk factors predict adult risk associated with subclinical cardiovascular disease. The Bogalusa Heart Study. Am J Cardiol 2002, 21.
3. Blundell J.E., Baker J.L., Boyland E., Blaak E, Charzewska J., de Henauw S., et al. Variations in the Prevalence of Obesity Among European Countries, and a Consideration of Possible Causes. Obes Facts. 2017;10(1):25–37.
4. Brown T., Moore TH., Hooper L., Gao Y., Zayegh A., Ijaz S. et al. Do diet and physical activity strategies help prevent obesity in children (aged 0 to 18 years)? Cochrane Database Syst Rev. 2019;23.
5. Carskadon M.A. Sleep in Adolescents: The Perfect Storm. Pediatr. Clin. N. Am. 2011, 58, 637–647.
6. Chaput J.P., Willumsen J., Bull F., Chou R., Ekelund U., Firth J., Jago R.,Ortega F.B., Katzmarzyk P.T. WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour for children and adolescents aged 5-17 years: Summary of the evidence. Int. J. Behav. Nutr. Phys. Act. 2020, 17, 141.
7. De Onis, M. Development of a WHO Growth Reference for School-Aged Children and Adolescents. Bull. World Health Organ. 85, 2007: 660–667.
8. Fang K., Mu M., Liu, K. He, Y. Screen Time and Childhood Overweight/Obesity: A Systematic Review and Meta-analysis. Child Care Health Dev. 2019, 45, 744–753.
9. Fijałkowska A., Oblacińska A., Korzycka M. (red.). Raport z badań realizowanych w ramach projektu Narodowego Programu Zdrowia pn. Prowadzenie badań w obszarach celów operacyjnych 1—6, ukierunkowanych na wspólną analizę czynników ryzyka i czynników wspierających prawidłowy rozwój, w szczególności dzieci i młodzieży, w zakresie punktu – 17, 2019 rok, Narodowy Program Zdrowia, Instytut Matki i Dziecka).
10. FisherA., McDonald L., van Jaarsveld C.H.M., Llewellyn C., Fildes A., SchrempftS., Wardl, J. Sleep and Energy Intake in Early Childhood. Int. J. Obes. 2014, 38, 926–929.
11. Flynn MA., McNeil DA., Maloff B. et al. Reducing obesity and related chronic disease risk in children and youth: a synthesis of evidence with ‘best practice’ recommendations. Obes Rev 7, 2006;7–66.
12. Guthold R., Stevens G.A., RileyL.M., BullF.C. Global Trends in Insufficient Physical Activity among Adolescents: A Pooled Analysis of 298 Population-Based Surveys with 1·6 Million Participants. Lancet Child Adolesc. Health 2020, 4, 23–35.
13. Kelley G.A., Kelley K.S. Aerobic Exercise and Lipids and Lipoproteins in Children and Adolescents: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Atherosclerosis 2007, 191, 447–453.
14. Kelley G.A., Kelley K.S. Effects of Aerobic Exercise on Non-High-Density Lipoprotein Cholesterol in Children and Adolescents: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Prog. Cardiovasc. Nurs. 2008, 23, 128–132.
15. Kohorst M.A., Warad D.M., Nageswara Rao A.A., Rodriguez V. Obesity, Sedentary Lifestyle, and Video Games: The New Thrombophilia Cocktail in Adolescents. Pediatr. Blood Cancer 2018, 65, 27041.
16. Kułaga Z., Grajda A., Gurzkowska B., Wojtyło M., Góźdź M., Litwin M. The prevalence of overweight and obesity among Polish school- aged children and adolescents. Przegl Epidemiol. 2016;70(4):641–51.
17. Law C., Power C., Graham H. et al.Obesity and health inequalities. Obes Rev 8, 2007:19–22
18. Lee S., Deldin A.R., White D., Kim Y., Libman I.,Rivera-Vega M., Kuk J.L., Sandoval S., Boesch C., Arslanian S. Aerobic Exercise but Not Resistance Exercise Reduces Intrahepatic Lipid Content and Visceral Fat and Improves Insulin Sensitivity in Obese Adolescent Girls: A Randomized Controlled Trial. Am. J. Physiol.-Endocrinol. Metab. 2013, 305, 1222–1229.
19. Moore LL, Nguyen US., Rothman KJ. et al.Preschool physical activity level and change in body fatness in young children. The Framingham Children’s Study. Am J Epidemiol 142, 1995:982–988.
20. O’Rahilly Farooqi Yeo, O’Rahilly S, Farooqi, IS, Yeo, GS. et al. Minireview: human obesity – lessons from monogenic disorders. Endocrinology 2003, 44, 3757–3764.
21. Schranz N., Tomkinson G., Parletta N,. Petkov J., Olds, T. Can Resistance Training Change the Strength, Body Composition and Self-Concept of Overweight and Obese Adolescent Males? A Randomised Controlled Trial. Br. J. Sports Med. 2014, 48, 1482–1488.
22. Sosnowska-Bielicz E, Wrótniak J, Nawyki żywieniowe a otyłość dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Lubelski Rocznik Pedagogiczny 2013, T.XXXII: 147-165.
23. Swinburn BA., Jolley D., Kremer PJ. et al. Estimating the effects of energy imbalance on changes in body weight in children. Am J Clin Nutr 83, 2006: 859–863.
24. Toschke A.M., Thorsteinsdottir K.H., von Kries R., For The GME Study Group. Meal Frequency, Breakfast Consumption and Childhood Obesity. Int. J. Pediatr. Obes. 2009, 4, 242–248.
25. Willis L.H., Slentz C.A., Bateman L.A., Shields A.T., Piner L.W., BalesC.W., Houmard J.A., Kraus W.E. Effects of Aerobic and/or Resistance Training on Body Mass and Fat Mass in Overweight or Obese Adults. J. Appl. Physiol. 2012.
26. Valerio G., Maffeis C., Saggese G., Ambruzzi M.A, Balsamo A., Bellone S., Bergamini M., Bernasconi S., Bona G., Calcaterra V. et al. Diagnosis, Treatment and Prevention of Pediatric Obesity: Consensus Position Statement of the Italian Society for Pediatric Endocrinology and Diabetology and the Italian Society of Pediatrics. Ital. J. Pediatr. 2018, 44, 88.
27. Xu S., Xue Y., Pediatric Obesity: Causes, Symptoms, Prevention and Treatment. Exp. Med. 2016, 11, 15–20.

Źródła internetowe

1. www.dlazdrowia.uck.pl, dostęp 10.09.2023 .
2. www.apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/353747/9789289057738,

dostęp 13.09.2023 r.

3. www.ncez.pzh.gov.pl, data dostępu 10.09.203 r.
4. www.ptpz.pl, dostep 10.09.2023 r.
5. www.who.int/data/gho/data/themes/topics/noncommunicable-diseases-risk-factors, data dostępu 6.09.2023 r.